БИОДЕНТИН

BiodentineTM – новий біоактивні цемент для прямого покриття пульпи

Dr Till Dammaschke, доцент, DDM
Відділення терапевтичної стоматології

Резюме
BiodentineTM – новий біоактивні цемент, механічні якості якого такі ж як у природного дентину. Таким чином, BiodentineTM може використовуватися в якості замінника природного дентину як в коронкової, так і в кореневої частини зуба. Він сприятливо впливає на клітини вітальної пульпи і стимулює формування третинного дентину. При прямому контакті з вітальними тканинами пульпи BiodentineTM сприяє також формуванню замісного дентину. І цей факт тільки підтверджує доцільність застосування BiodentineTM для прямого покриття пульпи після ятрогенного пошкодження зубF 15 у 22-річного пацієнта. Спочатку вся каріозна порожнина повністю була запломбована BiodentineTM. Через три місяці верхній шар цементу був знятий до рівня природного дентину, і реставрація була виконана композитом в якості замінника емалевого шару.
Через 6 місяців клінічно зуб виглядав цілком нормальним, а тести на чутливість і перкусію не показали жодних відхилень від норми. На рентгенівському знімку ні найменших ознак будь-яких патологічних процесів в апікальній області не спостерігалося.
Завдяки поліпшеним характеристикам, BiodentineTM являє собою привабливу альтернативу традиційним матеріалам на основі гідроксиду кальцію. Матеріал BiodentineTM має ряд переваг для прямого покриття пульпи і, як показують окремі клінічні випадки, може істотно впливати на збереження вітальності пульпи протягом тривалого періоду.

Введення
Протягом багатьох десятирічний гідроксид кальцію вважався традиційним матеріалом, який зберігав вітальність пульпи. Як було встановлено і клінічно, і гістологічно матеріал забезпечував бажаний результат при непрямому і прямого покриття пульпи з тієї причини, що він сприяв формуванню третинного дентину пульпою. При контакті з вітальними тканинами пульпи матеріал на основі гідроксиду кальцію стимулював формування замісного дентину, особливого виду третинного дентину, який «запечатывал» пульпарную камеру за допомогою формування твердих тканин. Такі наукові факти були зафіксовані в процесі проведення фундаментальних досліджень і клінічних випробувань, які показали, що більш ніж 80% випадків прямого покриття пульпи були успішними (1,2). На сьогоднішній день матеріали на основі гідроксиду кальцію найбільш повно вивчені і представляють собою надійні матеріали для прямого покриття пульпи, а також вважаються «золотим стандартом» у порівнянні з новими матеріалами, які тільки вивчаються (3).
Однак, гідроксид кальцію має деякі недоліки: погане зчеплення з дентином, усадка матеріалу, механічна нестабільність. В результаті гідроксид кальцію не запобігає микроподтекания протягом тривалого періоду. Пористість (або так звані «тунельні дефекти») сформованих твердих тканин сприяє проникненню мікроорганізмів. Це в свою чергу може зумовити вторинний запальний процес тканин пульпи, які відіграють найважливішу роль у підтримці вітальності пульпи. Крім того, високий рівень рН (12,5) матеріалу на основі гідроксиду кальцію може спричинити некроз поверхневих тканин пульпи (1).
Новий біоактивні цемент BiodentineTM від компанії Septodont нещодавно був представлений на світовому стоматологічному ринку і позиціонується як замінник природного дентину. Показання до застосування даного матеріалу та режими його застосування аналогічні як у гідроксиду кальцію з тією різницею, що у цього матеріалу немає недоліків, як у гідроксиду кальцію. BiodentineTM складається з порошку, який знаходиться в капсулі, і рідини, яка випускається в спеціальній піпетці. Порошок містить переважно трикальцій силікат і дикальцію силікат, основні компоненти портланд-цементу, а також карбонат кальцію. Діоксид цирконію використовується в якості рентгеноконтрастного наповнювача. Рідина BiodentineTM містить водний розчин хлориду кальцію з додаванням полікарбоксилату. Порошок змішується з рідиною в капсулі в спеціальній машині (амальгамосмесителе) на протязі 30 секунд. Замішаний BiodentineTM повністю застигає через 12 хвилин. А в процесі застигання матеріалу утворюється гідроксид кальцію. Консистенція BiodentineTM нагадує консистенцію фосфатних цементів.
BiodentineTM може використовуватися як в коронкової, так і в кореневої частини зуба. Так, застосування в коронкової частини включає заходи щодо захисту пульпи, тимчасове пломбування, лікування в глибоких каріозних порожнинах, пломбування в цервікальної зоні, пряме і непряме покриття пульпи, а також пульпотомию. Застосування в кореневої частини: закриття перфорацій кореневих каналів і перфорацій дна пульпарної камери, внутрішні і зовнішні резорбції, апексифікація, ретроградне пломбування кореневих каналів.
Таким чином, BiodentineTM виступає в якості замінника природного дентину, так і в якості цементу для підтримання вітальності пульпи, який стимулює формування твердих тканин (наприклад, формування реактивного, або замісного дентину).

Клінічний випадок
4 роки тому 18-річний пацієнт чоловічої статі відвідав лікаря з метою планового обстеження. В процесі проведення діагностичних процедур на рентгенівському знімку було видно ознаки карієсу в аппроксимальной зоні з дистальної сторони 15
(рис. 1). Пацієнту повідомили про необхідність лікування каріозного ураження, але не уточнили, коли саме його слід проводити. Пацієнт знову відвідав лікаря тільки у 22-річному віці, вже скаржаться на больові відчуття зуба 15 при контакті з холодною їжею, напоями і повітрям, і це, очевидно, було обумовлено тріщиною емалі на щічній стороні зуба 15. При обстеженні також була виявлена каріозна порожнина в аппроксимальной зоні з дистальної сторони. Тест на чутливість був позитивним, на перкусію – негативним. Після повного збору анамнезу пацієнта йому була проведена провідникова анестезія з використанням місцевого анестетика Septanest (1 мл) від компанії Septodont, а також встановлено коффердам. Далі порожнина була отпрепарирована і весь каріозний дентин був видалений. У процесі цієї процедури були виявлені ятрогенні пошкодження пульпи в 2 місцях
(рис. 2). Як було встановлено клінічно, тканини пульпи були вітальні, при цьому не відзначалося підвищеної кровотечі. Таким чином, було прийнято рішення про необхідність збереження вітальності пульпи за допомогою прямого покриття пульпи. Порожнина була оброблена 2,5% розчином гіпохлориту натрію для гемостазу, очищення та дезінфекції порожнини. Для прямого покриття пульпи був обраний матеріал BiodentineTM від компанії Septodont. Потім була встановлена на зуб 15 матриця (AutoMatrix; Dentsply-Caulk, Milford, DE, USA),
(рис. 3).Біоактивні цемент BiodentineTM, змішаний відповідно з рекомендаціями виробника, був внесений у кількості, необхідному для покриття пульпи, а також для відновлення втрачених твердих тканин, і залишений в якості тимчасової реставрації (рис. 4). Через 12 хвилин після початку замішування, коли BiodentineTM повністю застиг, перевірили оклюзійні контакти (рис. 5). Через 4 дні після покриття пульпи під час повторного візиту пацієнт зазначив лише незначне збільшення чутливості зуба 15 на холодне і гаряче.
Через три місяці після прямого покриття пульпи під час повторного візиту пацієнта верхня частина реставрації BiodentineTM була знята до рівня дентину і виконана реставрація з використанням композиту, який виступав в якості емалевого шару. Симптоми, про які повідомляв раніше пацієнт, повністю зникли через досить короткий час. З клінічної точки зору, зуб 15 був в абсолютно нормальному стані, при цьому тест на чутливість показав позитивні результати, а на перкусію – негативні. Далі була проведена провідникова анестезія з використанням місцевого анестетика Septanest (1 мл) від компанії Septodont, а також встановлено коффердам. Як вже згадувалося вище, верхній шар реставрації BiodentineTM був знятий, при цьому нижня частина була залишена в якості замінника природного дентину (рис. 7), а також були встановлені аппроксимальная матриця та інтердентальні клини (Composi-Tight 3D; Garrison, Spring Lake, MI, USA), (рис. 8). Потім вся поверхня порожнини була протравлена з використанням ортофосфорної кислоти, нанесений адгезив (Optibond FL; Kerr, Orange, CA, USA) та композит (Grandio; VOCO, Cuxhaven, Germany), (рис. 9 і 10). Через 6 місяців, з клінічної точки зору, після прямого покриття пульпи зуба 15 виглядав абсолютно нормально, при цьому тест на чутливість показав позитивні результати, а на перкусію – негативні. На рентгенівському знімку не візуалізувалося ніяких ознак патологічних процесів в апікальній області (рис. 11).

Обговорення.
BiodentineTM проявив себе як біоактивний матеріал, який не руйнує клітини пульпи in vitro або in vivo, більше того, він стимулює формування третинного дентину. Утворення твердих тканин спостерігалося як при прямому, і при непрямому покритті пульпи матеріалом BiodentineTM (4-6). Застосовується для покриття пульпи BiodentineTM продемонстрував певні переваги перед матеріалами, що містять гідроксид кальцію, а саме: поліпшені механічні властивості, менша розчинність, надійні герметизуючі властивості (7). Ці якості дозволяють охарактеризувати матеріал як такий, що дозволяє уникнути трьох основних недоліків гідроксиду кальцію: резорбції матеріалу, механічної нестабільність і нестійкість до микроподтеканиям.
Порівняно з іншими матеріалами (наприклад, з МТА) BiodentineTM простий у використанні, і при цьому потрібно набагато менше часу для затвердіння. На відміну від інших матеріалів на основі портландцементу, BiodentineTM володіє хорошою стабільністю, тому може використовуватися як для захисту пульпи, так і в якості тимчасової пломби (7). Ось чому виробники рекомендують пломбувати з використанням BiodentineTM всю порожнину на першому етапі, і тільки потім, на другому етапі (через 1 тиждень – 6 місяців), знімати верхній шар BiodentineTM до рівня дентину і встановлювати постійну реставрацію. Для успішного покриття пульпи, однак, дуже важливо герметично запломбувати порожнину, щоб запобігти проникненню бактерій на першому етапі (2, 8). Існує досить велика кількість задокументованих доказів, що свідчать про стійкості композитних пломб до микроподтеканиям. У той час як аналогічних даних по препарату BiodentineTM не так-то багато. Інший аргумент проти двоетапної процедури проведення реставрації, рекомендованої виробником, полягає в тому, що повторний візит пацієнта не гарантований. Таким чином, виникає питання: чи прийде пацієнт для проведення другого етапу реставрації? (9). Додатково до всього препарування порожнини під час другого відвідування неминуче, тому пульпа зазнає ще більшого стресу, ніж при прямому покритті. Але цього можна уникнути, якщо проводити всі процедури за один етап в одне відвідування. Отже, на даний момент проводяться дослідження і вивчення, які допоможуть встановити, наскільки є виконання всіх процедур за одне відвідування доцільним і можливим; наприклад, нанесення BiodentineTM для покриття пульпи або захисту пульпи та проведення постійної реставрації (наприклад, з використанням композиту) за одне відвідування. При такому підході лікування (за один візит) дуже важливо дозволити BiodentineTM остаточно застигнути (12-15 хвилин після замішування) і тільки потім проводити постійну реставрацію. Звичайно ж, поки проходять дослідження такого підходу до використання BiodentineTM, не можуть бути остаточно сформульовані настійні рекомендації.
Примітно, що через три місяці при повторному візиті пацієнта була виявлена втрата матеріалу в маргінальній частині пломби з BiodentineTM. Можливо, це результат некоректного поводження з матеріалом. При підгонці за оклюзії реставрацію з BiodentineTM не слід препарувати роторними інструментами і не дозволяти їй контактувати з водою. Цемент слід вносити в порожнину, використовуючи плаггер-ущільнювач для цементу і трохи натискаючи на матеріал. Для оклюзійної підгонки слід використовувати ріжучі інструменти. Етап полірування пломби з BiodentineTM слід упустити. Надмірний тиск, надмірна обрізка і полірування можуть порушити кристалічну структуру BiodentineTM, що може призвести до зниження міцності матеріалу.
Слід також пам'ятати, що крім правильного вибору матеріалу для покриття пульпи (наприклад, матеріалу, який є біосумісним і здатний стимулювати формування твердих тканин) на шляху до успішного покриття пульпи відіграють важливу роль і інші фактори (2):
1) У тканинах пульпи не повинно бути бактерій або токсинів бактерій. Кажучи мовою медицини, зуб повинен бути безсимптомним, а гемостаз легко і швидко можна було забезпечити.
2) Повний гемостаз є обов'язковим. Згустки крові, що залишилися на матеріалі, призведуть до того, що поверхню пульпи може стати вразливим місцем, і, таким чином, результати лікування зведуться нанівець (10). Гіпохлорит натрію при цьому є ідеальним варіантом для гемостазу, адже саме він контролює кровотеча і в той же час дезінфікує порожнину (11).
3) Слід всіляко уникати микробактериального інфікування тканин пульпи під час лікування. Досягти цієї мети можна, використовуючи коффердам, встановлений на третину дентину близько до пульпі. Такі заходи надійно захищають тканини пульпи від потрапляння мікроорганізмів з ротової порожнини або слини. Запобігання попадання мікроорганізмів в пульпу – це ключовий чинник успішного покриття пульпи (12). А ось вік пацієнта, розмір і місце оголення пульпи грає другорядну роль в успішності цього лікування або, просто кажучи, ці дані абсолютно не значимі (2, 7). 
Само собою зрозуміло, що під час повторного візиту через 6 місяців буде складно оцінити успішність покриття пульпи, так як цей період часу занадто кірок, щоб робити які-небудь прогнози щодо довговічності виконаної процедури. Проблеми, пов'язані з прямим покриттям пульпи, можуть виникнути приблизно через 5 років і вимагають переліковування. У більш ніж 50% проблемних випадків після покриття пульпарної камери протягом двох років лікування виявляється невдалим. Зуби, які все ще залишаються вітальними п'ять років після прямого покриття пульпи, мають всі шанси на подальше збереження своєї вітальності (8). Таким чином, для остаточної оцінки BiodentineTM , звичайно, все ще потрібні більш тривалі клінічні вивчення і дослідження.

Висновки
BiodentineTM є перспективним і багатообіцяючим продуктом, у якого є потенціал і всі можливості для підтримання і збереження вітальності пульпи у пацієнтів, у яких є показання для проведення прямого покриття пульпи.


Підписи до рисунків
1. Рентгенограма квандранта 1 і 4 18-річного пацієнта. Візуалізується проксимальний карієс на зубі 15 з дистальної сторони. Пацієнт не з'явився в призначений час для проведення пломбування.
2. Через 4 роки, коли пацієнт звернувся знову до стоматолога. В процесі екскавації каріозного дентину утворилися ятрогенні пошкодження пульпи в 2 місцях.
3. Для прямого покриття пульпи і для пломбування порожнини був обраний матеріал BiodentineTM від компанії Septodont, потім була встановлена матриця (AutoMatrix; Dentsply-Caulk, Milford, DE, USA) та інтердентальні клини.
4. BiodentineTM внесений у порожнину за допомогою плаггера-ущільнювача для цементу з невеликим тиском. Ріжучі иснструменты використовувалися для адаптації пломби по оклюзії. Реставрацію з BiodentineTM не слід препарувати роторними інструментами і не дозволяти їй контактувати з водою.
5. Через 12-15 хвилин, коли BiodentineTM повністю застиг, перевірили прикус. Полірування пломби проводити не потрібно.
6. Через три месяца пациент повторно посетил стоматолога для проведения постоянной реставрации с использованием композита.  Во время повторного визита была обнаружена потеря материала в маргинальной зоне. 
7.  Верхний слой BiodentineTM снимается до уровня дентина, а нижний остается в качестве заменителя дентина. 
8. Перед проведением постоянной реставрации с использованием композита была установлена матрица (Composi-Tight 3D; Garrison, Spring Lake, MI, USA) и интердентальные клиныя. 
9.  Выполнена постоянная реставрация с использованием композита  (Grandio; VOCO, Cuxhaven, Germany). 
10. Реставрація після фінішної обробки та полірування.
11. Рентгенограма через 6 місяців після прямого покриття пульпи. Не візуалізується ніяких ознак патологічних змін в апікальній ділянці зуба 15.